STAGE -11 ans les mercredi 3 et jeudi 4 janvier

    1. L'ENFANT

    Nom (en majuscules)

    Prénom

    Date de naissance

    Lieu de naissance

    Sexe

    2. RESPONSABLE LÉGAL DE L'ENFANT

    Nom (en majuscules)

    Prénom

    Adresse

    Code postal

    Ville

    Tél 1

    Tél 2

    Mail

    3. RENSEIGNEMENTS A PROPOS DU STAGE

    Jours choisis        Mercredi 03/01Jeudi 04/01

    Moyen de paiement : EspècesChèqueChèques vacancesVirementAutre

    à remettre à Romain ou à envoyer à : VILLERS HANDBALL, 20 rue du Vivarais, 54500 Vandœuvre les Nancy

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